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Diagnostic du syndrome d'apnées du sommeil- Etude de la pertinence de la sémiologie au travers
d'un auto-questionnaire évalué sur 1414 patients Aurélie FONTES – Ziad RIDA- Philippe ARLET INTRODUCTION Le sommeil occupe environ un tiers de la vie d’un individu. Il a un rôle essentiel dans la récupération physique, psychologique et intellectuelle et il est déterminant pour un certain nombre de mécanismes physiologiques qui se produisent pendant le sommeil. Les troubles du sommeil sont de plus en plus reconnus comme véritable problème de santé publique. Des mesures de prévention et d’information le concernant se mettent en place . Le Syndrome d’Apnées du Sommeil (SAS) est une terminologie englobant plusieurs situations pathologiques. Notre population est essentiellement composée de patients porteurs du Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil, appelé (SAOS), mais aussi des apnées centrales, mixtes ou complexes. Le SAOS correspond à la survenue, au cours du sommeil, d’événements respiratoires anormaux, soit sous forme d’apnées (obstruction complète des voies aériennes supérieures), soit sous forme d’hypopnées (obstruction incomplète des voies aériennes ou réduction de la ventilation), soit les deux phénomènes associés. Ces anomalies de la respiration occasionnent des microéveils et sont à l’origine d’un sommeil fragmenté, peu réparateur. En résulte, une somnolence diurne excessive, qui peut représenter un handicap pour le patient voire un danger vital, notamment lorsqu’elle survient au volant ou sur les lieux du travail. Par convention, nos patients seront désignés sous le sigle générique de SAS. Le Syndrome d’Apnées du Sommeil est une entité clinique de description relativement récente et les connaissances sur ce syndrome sont encore imparfaites. Sa prévalence est estimée à 4% chez les hommes et 2% chez les femmes mais le diagnostic n’est évoqué que chez un petit nombre de patients, du fait d’une certaine méconnaissance du sujet à la fois par le corps médical et par le public. Un effort important de formation et de vulgarisation médicale est nécessaire. Le cortège de symptômes qui accompagne le SAS est important et les données de l'interrogatoire dont dispose le médecin sont très variées. L’apport diagnostique exact de cet interrogatoire est encore mal défini et de nombreuses études controversent la pertinence de certains signes classiquement rattachés au SAS, tels que céphalées matinales et bruxisme . Notre travail a pour but principal de revisiter l’ensemble des signes cliniques du SAS et de proposer un outil diagnostique à l’attention des médecins généralistes, souvent peu sensibilisés à cette pathologie et ne disposant pas de moyens simples applicables à l’échelle du cabinet. La première partie de ce travail s’appuie sur l’analyse de 1414 questionnaires auto administrés à des patients adressés avec une demande de polygraphie nocturne pour des motifs divers, mais touchant principalement au sommeil. Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée à partir des données de patients ayant consulté entre 1997 et 2007 au Laboratoire de Sommeil du CHD de Saint-Denis de LA REUNION. L’auto-questionnaire utilisé a été traduit en Français et adapté à partir du questionnaire en langue anglaise de la Scripps Clinic (Annexe-A). Nous avons analysé la fréquence des signes rapportés par les patients et leur entourage et nous avons confronté les réponses aux données polygraphiques afin de mettre en évidence les signes pertinents pour le diagnostic de SAS. Notre critère de jugement principal était le fait de retenir ou non un diagnostic de SAS justifiant un appareillage par Pression Positive Continue (PPC). Deux groupes ont ainsi été constitués : un Groupe A de patients appareillés et un Groupe B de patients non appareillés. A la lumière de l’analyse des résultats, il nous a semblé intéressant de proposer un outil de dépistage simplifié, à l’attention des médecins généralistes, comportant les éléments les plus pertinents au diagnostic de SAS. Par ailleurs, nous avons réactualisé et réajusté notre propre questionnaire interne, afin de mieux cibler les patients à risque et d’organiser notre démarche diagnostique de façon plus efficace, notamment en rendant prioritaires pour les explorations complémentaires ces patients. B - QUESTIONNAIRE
POUR MIEUX VOUS CONNAITRE
Téléphone du domicile ………………………..…….. Téléphone professionnel ……………..……….…….. Profession actuelle ……………………………………. Profession antérieure…………………………………. MOTIF DE CONSULTATION Vous avez consulté en raison d’un ou plusieurs des problèmes suivants : mon entourage ne supporte plus mon ronflement je n’en peux plus d’être aussi fatigué (e) durant la journée j’éprouve des sensations d’étranglement durant la nuit mon sommeil n’est pas réparateur je m’endors difficilement en début de nuit et je souffre d’insomnie autre : expliquez :……………………………………………………………………………………………………… Ce qui vous a orienté vers le Laboratoire de Sommeil : je connais quelqu’un qui est pris en charge pour les mêmes manifestations j’en ai entendu parler à la télévision, lu dans le journal c’est mon médecin généraliste qui m’a orienté alors que j’ai consulté pour une autre raison c’est un spécialiste qui m’a orienté vers le Laboratoire de Sommeil ; Lequel ? PARTIE A REPONDRE PAR LE CONJOINT : j’ai constaté une ou plusieurs des manifestations suivantes chez mon époux (se) : des pauses de la respiration pendant le sommeil un ronflement insupportable qui m’empêche de dormir à cause du ronflement nous faisons chambres à part un sommeil agité, donne des coups de pied, coups de bras sueurs nocturnes excessives mon conjoint parle très souvent dans son sommeil il grince des dents pendant le sommeil il est somnambule (marche pendant le sommeil) son ronflement se produit : uniquement sur le dos, s’estompe en le poussant sur le côté se produit aussi bien sur le dos que sur le côté le ronflement est perçu comme étant : HISTORIQUE DU RONFLEMENT Je ronfle depuis : moins de 5 ans 5 ans 10 ans 20 ans ou plus Mon poids a augmenté de ………. kg en l’espace de…….. année, et je pèse ce jour ……… kg HYGIENE ET CONDITIONS DE VIE Je bois un verre de vin ou d’alcool uniquement en mangeant De nombreux apéritifs pendant la semaine De la boisson alcoolisée supplémentaire entre les repas (bière, etc...); nombre par jour………. Je fume …….. paquet (s) par jour depuis ……… année (s) Je suis professionnellement actif Je ne suis plus actif, mais ma fatigue, somnolence m’empêchent de vivre normalement, me posent un handicap Je conduis très souvent Je prends des somnifères pour dormir de temps en temps souvent toujours Quelles.somnifères ?………………………………………………………………………………………… Mes médicaments habituels sont les suivants : ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
HABITUDES DE VEILLE ET DE SOMMEIL
Quand je vais me coucher, je m’endors : tout de suite au bout de 10 minutes au bout de 20 minutes au bout d’une demi-heure après plus d’une heure Je me réveille souvent la nuit une fois deux fois trois fois plus Et ceci pour : uriner car essoufflé ne sait pas pour quelle raison Quand je me réveille, il m’est difficile de retrouver le sommeil Habituellement je dors en moyenne 4 h 5 h 6 h 7 h 8 h 9 h 10 h plus Je pratique la sieste Toujours Rarement Jamais Au réveil : Je suis déjà fatigué Je suis bien réveillé, mais je fatigue pendant la journée Durant la journée : Je pique du nez dès que je suis assis(e), à ne rien faire (après repas, réunion, télévision) J’ai même eu ou failli avoir un accident de voiture par endormissement au volant CONSEQUENCES ET SIGNES ASSOCIES Je suis essoufflé à l’effort Je perds la mémoire J’ai des difficultés de concentration J’ai une baisse de l’envie sexuelle J’ai mal à la tête au réveil Je fais de cauchemars J’ai des brûlures à l’estomac pendant la nuit Mon nez est bouché ou je respire mal du nez C - CONCLUSIONS
L’administration systématique d’un
auto-questionnaire de sommeil à des patients suspects
d’apnées nocturnes est un outil
rentable et simple à utiliser. Cela permet d’explorer plusieurs facettes et de mieux connaître cette maladie de découverte relativement récente qu’est le Syndrome d’Apnées du Sommeil (SAS). Nous avons démontré au travers du dépouillement de notre questionnaire soumis à 1414 patients, une « fiabilité » et un bon rendement diagnostique des éléments apportés par le patient et par son entourage, en les comparant aux enregistrements polygraphiques du sommeil. Ce que dit l’entourage du patient peut parfois même être plus pertinent que la plainte propre de ce dernier ; d’où la nécessité absolue d’impliquer le conjoint et de façon plus large l’entourage, dans la démarche diagnostique et d’interroger non seulement le patient mais aussi le couple et la famille. Revisiter la sémiologie des troubles respiratoires du sommeil à travers notre questionnaire, nous a permis de repositionner la valeur de certains signes, réputés souvent à tort comme étant très évocateurs de SAS. Ainsi, la céphalée matinale, la simple fatigue diurne et les éveils nocturnes en sursaut, s’avèrent être peu discriminants dans notre population. Ces questions ne doivent donc pas être posées de première intention si l’on cherche à savoir quel patient orienter vers une unité d’exploration respiratoire du sommeil. D’autres éléments, au contraire, doivent être privilégiés tels que le témoignage de pauses respiratoires nocturnes par l’entourage, la sévérité du ronflement ou sa persistance en toute position de décubitus et la polyurie nocturne. Nos analyses montrent par ailleurs, un lien très fort entre la présence du SAS et certains symptômes rarement évoqués dans l’interrogatoire classique et dans la littérature tels que la dyspnée, les sueurs nocturnes, le somnambulisme, la somniloquie, un délai d’endormissement inférieur à 10 minutes voire immédiat. D’autres signes peuvent, à l’opposé, rendre la suspicion de SAS moins probable, notamment la présence d’insomnie avec un délai d’endormissement supérieur à une heure, des éveils nocturnes sans raison apparente, la prise de psychotropes, les troubles de la mémoire, les difficultés de concentration et le bruxisme. Il a été possible de confirmer à travers la confrontation des questionnaires et des polygraphies nocturnes, la place reconnue de l’âge, du sexe masculin, de l’obésité (exprimée par l’Index de Masse Corporelle), de la consommation d’alcool, comme facteurs prédictifs de SAS. Devant les problèmes liés au retard diagnostique du SAS, nous proposons un questionnaire simplifié de dépistage, destiné au médecin généraliste, premier maillon de la chaîne, et devant l’allongement de la liste d’attente des demandes d’exploration dans les unités de sommeil, nous proposons un autre questionnaire plus détaillé, à usage spécialisé, qui correspond à une version améliorée de notre propre auto-questionnaire. Cette version devrait permettre une gestion plus rationnelle des listes d’attente. Cette étude nous a permis par ailleurs de formuler une autocritique de nos propres méthodes de prise en charge du patient apnéique et du groupe de patients non apnéiques. Il en découle un réaménagement de notre questionnaire. Ainsi, un certain nombre de questions jugées redondantes ou mal formulées ont été retirées ou reformulées. Une version en créole a été adaptée à usage local pour l’île de la Réunion. Les items peu discriminants ont également été supprimés. Nous avons par contre procédé à un enrichissement de notre questionnaire avec les éléments traduisant des interactions avec le syndrome métabolique et prévu de compléter notre bilan cardiovasculaire au delà du questionnaire pour inclure : les mesures des marqueurs du diabète, les tours de taille et de cou, l’exploration des anomalies lipidiques, la mesure et la surveillance de la pression artérielle, la courbe de poids … Enfin, cette revue nous a permis de proposer un modèle prédictif du SAS à partir d’une analyse multivariée et d’avancer quelques hypothèses diagnostiques et des perspectives de recherche. Les autres Communications
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Universitaire
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