Suivi par le médecin généraliste de troubles cognitifs dépistés en post urgence gériatrique
Audrey JACQUINOT  – Christophe HEIN  – Serge BISMUTH

Contexte : Les démences et en particulier la démence de type Alzheimer sont devenues en quelques années un véritable problème de santé publique.
Sur les données réactualisées de l’étude PAQUID, la prévalence de la démence est estimée à 17,8/100  chez les plus de 75 ans. Il y aurait donc environ 769 000 cas de démences parmi les sujets de plus de 75 ans en France.
Sur l’ensemble de ces patients, on a estimé que 12,1% des personnes de plus de 75 ans présenterait une démence à domicile.  Le médecin généraliste devient alors le soignant de première ligne dans la détection et le suivi des troubles cognitifs.
Question : qu’en est-il du suivi, par le médecin généraliste, de troubles cognitifs dépistés en post urgence gériatrique ?
Objectif : Etudier la mise en place, par le médecin généraliste, du suivi de patients présentant un trouble cognitif dépisté en cours d’hospitalisation en service de gériatrie,
Matériel et méthode : Enquête rétrospective effectuée par téléphone entre  Janvier et Septembre 2006, sur les résultats d’une évaluation cognitive à distance effectuée par le médecin généraliste. (Entre 1 et 6 mois).
Médecins généralistes de la région Midi Pyrénées , comptant parmi leur patientèle une personne âgée présentant un trouble cognitif découvert au cours d’une hospitalisation dans le service de post-urgence gériatrique de l’hôpital Purpan de Toulouse.
L’évaluation cognitive se faisait par le MMSE dans sa version française du GRECO.
A la suite d’un Mini Mental State Examination jugé anormal par le praticien hospitalier, une réévaluation était demandée au médecin généraliste, sur la lettre de sortie.
Les données cognitives ont été recueillies à partir des fichiers informatisés des patients hospitalisés et elles ont été saisies au moyen du logiciel Microsoft Excel.
Questionnaire soumis par téléphone aux médecins généralistes concernés :
« - Avez-vous réalisé un test de dépistage cognitif à distance de l’hospitalisation que ce soit le Mini Mental Test Examination ou un autre outil d’évaluation ?
Si vous n’avez pas réalisé de test de réévaluation à distance malgré la mis en évidence d’un trouble cognitif en hospitalisation, pouvez vous nous en précisez les raisons ? »
Nous avons terminé notre investigation par la synthèse des caractéristiques des médecins généralistes sollicités avec notamment leur formation en gériatrie.
Résultats du suivi cognitif, à distance de la première évaluation
Sur 30 médecins généralistes, 29 ont pu être contacté par téléphone. Le questionnaire leur a été soumis par téléphone.
Onze personnes ont été exclues de l’étude, car décédées ou perdues de vue.
Les 18 patients restants ont une moyenne d’âge de 85,2 ans. On compte parmi eux autant d’hommes que de femmes.
Leur médecin généraliste a suivi le conseil hospitalier de réévaluer à distance dans trois cas (16,7%). Sur ces 3 patients, un a refusé les investigations. Il n’y a donc eu que deux personnes réévaluées à distance. Les résultats des tests réalisés à distance ne nous ont pas été communiqués mais les deux patients ont été diagnostiqués dément d’après les données du médecin généraliste.
Les trois raisons les plus fréquentes d’une absence de réévaluation à distance sont :

- l’absence de trouble cognitif dans cinq cas
- le retour à un état cognitif normal dans trois cas mais sans utiliser de test cognitif
- la présence d’autres problèmes de santé passant en priorité par rapport à l’état cognitif.

Sept des 25 médecins ayant accepté de répondre à cette question étaient diplômés d’une capacité de gériatrie. Sur ces sept médecins deux ne réalisent pas de test de dépistage et adresse directement le patient au spécialiste.
Discussion : Le suivi cognitif à distance a été rarement réalisé, bien qu’il ait été conseillé dans la lettre de sortie d’hospitalisation.
La principale raison invoquée par les médecins généralistes est le fait que le patient n’a plus ou n’a pas de troubles cognitifs au retour à domicile.
Ce constat est réalisé à partir d’une impression clinique sans utilisation de test cognitif.
Les études réalisées en médecine générale ont montré que l’impression clinique était souvent insuffisante pour déterminer la présence d’un trouble cognitif.
Une étude anglaise avait mis en évidence que la réalisation d’un test de dépistage avait entraîné la révision du diagnostic de démence chez 29 patients sur 174 suivis en médecine générale.
L’absence de réévaluation par un test standardisé a pour conséquence le risque de négliger un trouble cognitif chez des sujets âgés.
Mais les études ont montré qu’un patient présentant un trouble cognitif aigu à type de confusion est plus à risque de démence dans les trois années suivantes.
La prévalence de la démence augmente avec l’âge ; la prévalence double tous les 5 ans entre 64 et 85 ans pour atteindre 44% après 95 ans. De même, l’incidence augmente avec l’âge de 2,4 pour 1000 personnes années (PA) entre 65 et 69 ans à 70/1000 PA après 90 ans  Les patients de notre travail sont plus à risque d’être atteints d’une démence du fait de leur moyenne d’âge élevée.
La fragilité, l’épisode confusionnel et l’âge des patients font de notre échantillon un groupe à risque de développer une démence.
Le patient joue aussi un rôle dans l’absence de réévaluation : selon l’étude PAQUID, les troubles mnésiques sont perçus par 60% des patients mais seulement 15% en parlent avec leur médecin.
Conclusion : La majorité des patients à risque cognitif n’ont pas été réévalués.
La principale raison invoquée par les médecins généralistes est le fait que le patient n’a plus ou n’a pas de troubles cognitifs au retour à domicile. Ce constat est réalisé à partir d’une impression clinique sans utilisation de test cognitif. Or, les études réalisées en médecine générale ont montré que l’impression clinique était souvent insuffisante pour déterminer la présence d’un trouble cognitif.
Mots clés : Médecine générale – Gériatrie – Troubles cognitifs – Dépistage et suivi –