Le non-contrôle de l’hypertension. Un exemple de lecture sociologique

Christine Rolland, unité INSERM 558
Epidémiologie et analyses en santé publique
Pr Thierry Lang, unité INSERM 558
Pr Philippe Arlet, Dr Serge Bismuth, Dr Catherine Combe, Dr Paul Mignot, Pr Robert Nicodème, Pr Jean-Christophe Poutrain, Pr Jacques Vidal, Département de Médecine Générale de Toulouse

Rapide présentation de la problématique et du travail faisant l’objet de cette communication
L’HTA est aujourd’hui considérée comme un problème majeur en santé publique (prévalence élevée en population générale, facteur de risque cardio-vasculaire, difficulté du contrôle tensionnel, coût des prescriptions d’anti-hypertenseurs…)1. Des outils de cadrage et d’aide à la prise en charge destinés aux médecins2 sont élaborés et diffusés. Des messages d’information sur l’hypertension et de prévention des risques sont délivrés aux patients, par les soignants, par les medias, par les institutions3. Et pourtant, 70 à 80 % des patients traités seraient non contrôlés4.
Des travaux avancent, comme principale explication de ce phénomène, la notion « d’inertie thérapeutique », définie comme la réticence ou l’insuccès des cliniciens à modifier ou à intensifier le traitement choisi lorsque l’hypertension n’est pas contrôlée (Okonofua et al, 2006).
D’autres mettent en cause le comportement du patient et son manque « observance » des prescriptions et conseils médicaux (Bertholet  et al, 2000, Mar et al, 2001).
Les résultats d’un travail épidémiologique dirigé par Robert Nicodème5 (associant le département de médecine générale, le département d’épidémiologie et  le département de médecine interne, HTA et de thérapeutique) permettent de sortir de cette vision quelque peu dichotomique : le non changement de traitement est justifié par les praticiens dans environ 30% des cas par le fait qu’ils jugeaient leurs mesures de pression artérielle non représentatives, dans moins de 30% des cas par un résultat thérapeutique jugé satisfaisant compte tenu du contexte du patient, dans 13% des cas par une attente d’amélioration et dans 10% des cas par un motif de consultation autre que la pression artérielle (titre du rapport -Nicodème et al, 2006). 
Il nous a paru intéressant de compléter ce travail par une approche sociologique que nous avons pu réaliser avec le soutien du DMG de Toulouse6.
Face à ce qui apparaît recouvrir un phénomène complexe, nous avons décidé de tenter d’« entrer dans la boîte noire » qu’est la consultation médicale afin de rendre compte de son déroulement, en particulier au travers des interactions entre le patient et le médecin, généraliste en l’occurrence dans notre projet7. Nous considérons le moment de la consultation médicale comme un lieu d’observation et de confrontation des attentes, des perceptions et des actions du médecin et du patient, qui, dans ce contexte soumis à diverses contraintes (le motif de consultation, l’état de santé, les interruptions, la temps…) sont amenés à s’adapter et à négocier : le médecin généraliste avec sa mission de porter une rationalité scientifique et le patient avec sa propre rationalité liée à des enjeux qui ne sont pas seulement médicaux.
L’objectif principal de notre opération de recherche visait à mieux comprendre comment interagissent les constituants de la relation médecin-patient et les modalités de prise en charge des personnes atteintes d’hypertension artérielle.

Méthode adoptée et corpus recueilli
Nous avons étudié le déroulement de consultations par observation directe et en confrontant le point de vue du médecins généraliste et du patient par entretiens semi-directifs à l’issue de la consultation lorsque celle-ci concernait une personne hypertendue. Au total quarante cinq consultations, réparties entre cinq médecins généralistes, ont été observées dont dix huit concernaient des personnes hypertendues.
Le recueil des données a été réalisé entre mars et juin 2005 auprès de médecins généralistes exerçant en Midi-Pyrénées (Toulouse, banlieue toulousaine, ville moyenne du Tarn, petite ville de l’Aveyron). Une sociologue de la santé assistait à des demi-journées de consultations. Une feuille d’information présentant les objectifs de la recherche était distribuée en salle d’attente du cabinet du généraliste et permettait de recueillir l’accord des patients pour la présence de la sociologue lors de la consultation et pour lui accorder éventuellement un entretien à l’issue de celle-ci (de préférence à son domicile). Un bref questionnaire était passé recueillant, pour tous les patients, l’âge, la profession, l’ancienneté de la relation avec le médecin, les principaux problèmes de santé, le motif de la consultation du jour.
Entre deux consultations, ou après le temps d’observation de la demi-journée, un court entretien était fait, pour chaque patient inclus, avec le médecin. Ce débriefing avait pour objectif de recueillir ce que celui-ci connaît du patient et de retracer le déroulement de la consultation selon son point de vue.
L’entretien avec le patient poursuivait le même objectif : retracer la consultation selon son point de vue et appréhender sa trajectoire de vie et de santé. L’entretien visait à faire apparaître les attentes a priori vis-à-vis de cette consultation, les informations à transmettre au médecin, les informations reçues, l’accord ou non avec les prescriptions, les difficultés à les respecter, le degré de satisfaction et d’insatisfaction (informations, écoute, compréhension…) pour cette consultation, et plus généralement pour son suivi médical.
Un entretien complémentaire a été réalisé avec chaque médecin pour recueillir des éléments biographiques (âge, année de thèse, année d’installation, volume de consultations, mode d’exercice), mais aussi des informations sur ses pratiques (motivations, limites, difficultés, intérêts…) et ses valeurs professionnelles.
Les consultations et les entretiens ont été enregistrés et intégralement transcrits en respectant des règles d’anonymisation des médecins et des patients.
Une analyse de contenu du matériau collecté a été réalisée :
- pour chaque situation en mettant en perspective les trois sources de données (consultation et entretiens)
- de manière transversale sur des thématiques définies à partir de l’analyse des situations.
Un résultat majeur : l’hypertension, un « mal inconsistant »
Un ensemble de recherches notamment anthropologiques, indiquent que les représentations populaires de l’hypertension oscillent entre maladie et non-maladie (Sarrandon-Eck and al, 2004). Cet « état intermédiaire » (Herzlich, 1969) expliquerait la difficulté de prise en charge de l’hypertension tant de la part des patients que de la part des médecins.
Nous nous inscrivons dans cette lignée de ces travaux en présentant une définition de l’hypertension comme « mal inconsistant », dimension qui implique de la part des médecins généralistes de rechercher des stratégies d’action adaptées et qui explique la difficulté (au moins en partie) de prise en charge et du contrôle de l’hypertension tant de la part des patients que de la part des médecins.
Selon notre analyse des consultations observées et des propos des médecins et des patients, l’inconsistance de l’hypertension se décline en six dimensions :
la routine : la prise de tension est un élément constitutif d’une consultation de médecine générale quel qu’en soit le motif et le geste ne distingue pas un patient hypertendu d’un autre. Il apparait sous forme d’invite à passer à l’examen clinique : « on va prendre la tension ». Il est un acte intégré par le patient qui, à peine installé sur la table d’examen, tend spontanément le bras au médecin qui a déjà saisi le tensiomètre ;
la banalisation : l’hypertension est répandue en population générale et sa fréquence augmente avec l’âge. Aussi quand on vieillit et que l’on est hypertendu, on se sent un peu « comme tout le monde ». De plus, le traitement est résumé par certains patient en « un cachet tous les matins, c’est tout » ;

l’intégration dans l’histoire de la personne : certains patients sont hypertendus depuis si longtemps qu’ils ne sont pas capables d’en dater le début, l’hypertension fait partie d’eux-mêmes « je l’ai dans la peau ». Ainsi, ils ne s’en désignent pas responsables. Et pour le médecin, bien souvent le début et les circonstance de la prise en charge de l’hypertension sont oubliés, elle est un « non-évènement » dans l’anamnèse du patient ;
l’imperceptibilité : la plupart des personnes rencontrées déclarent ne pas sentir de symptômes liés à  l’hypertension « je n’en souffre pas, je n’ai pas de douleur ».  Et si elle est contrôlée, elle n’est pas visible par  les chiffres de la pression artérielle. Ce qui amènent certains patients traités contrôlés à se définir non hypertendus ;
la sensibilité à variation : la pression artérielle  peut passer rapidement de chiffres corrects à des chiffres estimés trop élevés. Passant, par les chiffres, d’une définition d’hypertendu à une définition de non hypertendu, un patient peut avoir du mal à se situer et par conséquent, à suivre son traitement et les conseils d’hygiène de vie. Cette sensibilité à la variation est telle, que l’hypertension relevée peut n’être qu’un artefact, comme dans le cas du « syndrome de la blouse blanche » : « elle a une tension un peu émotive, ces derniers temps elle a une tension correcte », dit un généraliste d’une de ses patientes ;
la résistance au traitement : plusieurs molécules peuvent être testées avant de trouver celle qui agira sur la tension sans provoquer d’effets secondaires ou du moins en provoquant des effets secondaires jugés supportables par le patient. Un patient explique : « il me change de traitement pour le mettre au point parce qu’il y a des médicaments qui me font, il y en a un qui me fait tousser, l’autre qui me fait mal à la tête, il y a beaucoup de problèmes comme ça ». Ce travail peut être long : « on a été tellement embêté pour en trouver un que vous supportiez bien, j’aimerais pas arrêter (celui-ci) » dit un médecin à un de ses patients dont la tension relevée dépassait le seuil de 14/9. 

Face à l’inconsistance de l’hypertension, nous avons observé six formes d’action adoptées par les médecins généralistes pour tenter d’inciter les patients à modifier leurs comportements concernant l’alimentation et l’activité physique, facteurs de risque associés à  l’hypertension.
Les deux observées le plus fréquemment, vont de paire : il s’agit du compromis et de l’opportunisme. Elles apparaissent caractériser fortement l’action médicale lors des consultations, notamment en cas d’hypertension, « mal inconsistant » où les médecins constatent le peu de prise qu’ils ont sur leurs patients pour ce qui est de leurs comportements d’hygiène de vie : « je n’obtiendrai d’elle que ce qu’elle veut », dit médecin à propos d’une patiente. Alors les médecins adoptent une attitude de compromis. Un généraliste explique qu’avec tel patient, observé et interviewé, en net surpoids et à fort risque de complication cardio-vasculaire : « j ’achète (pour le moment) l’arrêt du tabac contre le surpoids ». Dans ce cas, l’action possible est envisagée pour plus tard. Dans un autre cas, le médecin se déclare impuissant pour convaincre tel patient de perdre du poids. Celui-ci « s’est donné », dit le médecin, il s’est pris en charge pour arrêter de fumer, mais pour le poids, le patient lui-même déclare que le généraliste sait que « ce n’est pas la peine d’insister ».
Lorsque l’action auprès du patient est perçue possible, le médecin adopte une attitude opportuniste et cherche à saisir « le bon moment » pour tenter de convaincre un patient de suivre ses conseils. Ainsi quand une patient dit au moment de se peser pendant la consultation “je fais 90 kg sur ma balance”, le médecin suggère : “ça ne vous donne pas envie d’aller en cure (d’amaigrissement) ?”. Il s’agit d’une stratégie que l’on pourrait qualifiée de « pas à pas » (ou de petits pas) qui oblige à la patience, persévérance et vigilance, mais aussi de reconnaitre  les limites de son pouvoir d’influencer le patient.

Quatre autres stratégies ont été plus rarement observées. Elles semblent moins souvent adoptées par les médecins qui les reconnaissent, en enetretien, moins efficaces ou du moins efficaces qu’auprès de peu de patients. Ce sont :
« débanaliser » ou dramatiser : il s’agit de recourir à des images fortes des complications possibles de l’hypertension. Un médecin explique que parfois “je leur donne des images pas très amusantes, la chaise roulante, l’accident vasculaire cérébral, tout ça…”
adopter une attitude directive c’est-à-dire passer un contrat présenté comme non négociable. Par exemple, un médecin a fixé l’objectif à une patiente hypertendue en surpoids de perdre deux kilos d’ici la prochaine consultation, trois mois plus tard.
se donner en exemple, sur le ton de “faites comme moi” ; ce que les médecins interrogés rechignent  généralement à faire, se sentant mal à l’aise pour donner des consignes d’hygiène de vie qu’eux-mêmes ne respectent pas. AInsi, pour légitimer ses conseils avec humour, l’un d’eux fait appel au diction « faites ce que je vous dis mais ne faites pas ce que je fais ».
recourir à l’automesure : pour inciter un patient à une certaine autonomie de suivi de sa tension, le médecin peut recommander l’usage du tensiomètre à domicile (ce qui est indiqué dans les recommandations professionnelles) mais cela ne parait pas adapté à tous les patients, comme le fait remarquer un médecin à propos d’un patient « angoissé » qui « risque fort de virer à l’obsessionnel » en se prenant la tension à tous moments.

Discussion conclusive

Prendre l’exemple de l’hypertension artérielle a permis de mettre en évidence des caractéristiques de relation médecin-patient : l’inscription dans la durée, l’aspect opportuniste de l’action médicale et l’importance de la négociation et du compromis. A ce niveau d’analyse il ne semble pas pertinent de définir une quelconque asymétrie de relation entre les deux acteurs, à moins de la définir dans la réciprocité et de l’appréhender comme une interaction de pouvoir et contre-pouvoir : à l’asymétrie des savoirs médicaux en faveur des médecins se conjugue l’asymétrie de la volonté d’exécution en faveur du patient.
Généralement, trois fonctions d’une consultation sont discernables du côté du médecin : la fonction d'écoute et de compréhension qui permet d'appréhender la capacité pour le patient à être et à se considérer comme malade ; la fonction thérapeutique qui vise à expliciter la pathologie et à déterminer le mode de traitement approprié ; la fonction éducative dont l'objectif est de parvenir par la négociation, après détermination interactive des aires de conflit entre patients et médecin, à un compromis raisonnable pour accomplir l'action ou l'ensemble d'actions le plus approprié possible selon ce que la fonction thérapeutique a pu établir. Ces fonctions se réalisent partiellement ou totalement lors d’une seule consultation, selon les modalités dans lesquelles se rencontrent les attentes et les objectifs des acteurs en présence. Dans le cas d’une consultation pour hypertension, ces trois fonctions sont difficiles à remplir. L’inconsistance de l’hypertension rend difficile l’adoption d’un rôle de malade par le patient. De fait, le médecin n’a guère de prise sur celui-ci pour initier un traitement, pour le modifier ou pour le convaincre de modifier son comportement vis-à-vis de sa santé. Les médecins généralistes sont amenés à mettre en œuvre des stratégies prises entre deux contraintes : celle de convaincre malgré tout le patient de suivre ses conseils et prescriptions et celle de maintenir une certaine qualité de leur relation afin de pouvoir inscrire leur action dans la durée. La solution passe par l’instauration d’une confiance minimale entre les deux mais aussi par une acceptation minimale de dérogation au contrat thérapeutique. Ce qui est souligné ici est la dimension relationnelle et individualisée de l’action médicale, dimension qui relève de la médecine dite traditionnelle où « la clinique est un travail sur des cas fortement individualisés, qui ne peut être réduit à l’application codifiée de règles liés au savoir scientifique. La clinique procède d’une expérience personnelle « au lit du malade » qui s’acquiert par la confrontation à une succession de cas » (22). Quand il s’agit d’appliquer des recommandations professionnelles (23), médecine basée sur la clinique et evidence-based medicine se font face au sein du colloque singulier de la relation médecin-patient. Il y a introduction, dans le cabinet du médecin, d’une tentative de régulation exogène des pratiques basée sur des données objectivées, issues notamment de travaux épidémiologiques. Ces données définissent des normes de santé collectives qui engendrent une catégorisation des patients sur la base de données physiologiques. A chaque catégorie correspond une réponse définie du médecin et une attitude attendue du patient. La santé est alors définie comme la concordance des données biologiques d’un individu à une norme statistique à laquelle corresspond une norme thépareutique. Un individu est déclaré malade si ce qui est mesuré dans le fonctionnement de son organisme n’entre pas dans la fourchette des valeurs les plus fréquemment relevées chez des individus qualifiés de bien-portants. Or les valeurs biologiques ne sont qu’un des éléments dans l’état de santé d’une personne : « un état pathologique ne peut être dit anormal absolument mais anormal dans la relation à une situation déterminée » (24). Autrement dit, le patient est dit hors norme selon son contexte de vie et s’il le juge lui-même ainsi. Ce qui signifie que l’action médicale ne peut être efficace qu’en tenant compte de l’environnement du malade et de sa relation à son état de santé. Pour cela, elle est amenée à prendre en compte le cadre situationnel. Ses possibilités d’action sont donc doublement limitées : d’une part, par les caractérisques propres du patient et de sa pathologie, d’autre part, par les contraintes inhérentes à l’exercice de sa fonction.

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